Case: Veiligheidsregio Noord-Holland Noord (3) | Levens redden met BI

Case: Veiligheidsregio Noord-Holland Noord (3)

Geschreven door

In deel 3 van de Veiligheidsregio Noord-Holland Noord case study leren we meer over hoe deze organisatie de award van Slimste Organisatie van Nederland heeft gewonnen.

geef je op voor de BI award

Levens redden met PDCA

Hoe kreeg Martin Smeekes van Veiligheidsregio Noord-Holland Noord nu uiteindelijk de handen op elkaar om zaken anders te gaan organiseren? Hij zag op steeds meer momenten waar er winst was te behalen. Hij zag steeds scherper waar zijn nieuwe plannen uit konden gaan bestaan. En hij zag hoe wezenlijk het was om over alle losse ketenpartijen heen naar de totale keten te blijven kijken en daarop interventies te plegen. In deel 3 van deze uitgebreide case bespreken we de laatste fase van één doorloop van de PDCA-cyclus en het opstarten van een geheel nieuwe P(DCA). (Lees deel 1 en deel 2 van dit verhaal).

Het gaat eerst om de vraag welke scenario’s er allemaal zijn, wie nu het besluit mag nemen om tot zo’n nieuw scenario te komen en wie het mandaat krijgt om zo meteen daadwerkelijk een nieuwe Plan-fase in te gaan.

Het moet écht anders

De opbrengst van de Act-fase is dat mensen zien dat het echt anders moet. Dat ze het besluit nemen om een proces op te starten om een ander scenario te gaan volgen. Het actualiseren van je plan staat niet gelijk aan het daadwerkelijk aanpassen daarvan. Dan bevind je je al in de volgende Plan-fase. Wel neem je in de Act-fase het besluit om je normen, KPI’s of de uitvoering aan te gaan passen.

Een kraamkamer vol met nieuwe plannen

De case van Martin Smeekes beschrijven we hieronder als het resultaat dat ontstaan is ná deze Act-fase. Elke vervolgstap die we hieronder beschrijven bevat – voor de oplettende lezer – ook weer steeds minimaal een gehele, volgende PDCA-cirkel. Steeds weer is er een nieuw Plan, een nieuwe Do, een nieuwe Check te ontdekken, die ook weer leidt tot een nieuwe Act, waar de volgende verbetering weer geboren wordt. De Act-fase is de kraamkamer van al die nieuwe plannen. De nieuwe plannen vinden hun oorsprong in het feit dat Martin goed is blijven stilstaan bij de Act-fase en is blijven kijken wat er nu echt als vervolg mogelijk en nodig was.

Het nieuwe scenario

Voordat Smeekes zijn traject van call-to-balloon opstartte, was het heel gebruikelijk dat de ambulances arriveerden bij de Spoedeisende Hulp, ook wanneer dankzij het cardiogram al bekend was dat iemand gedotterd moest worden. Ook komt uit de data naar voren dat via de routing vanaf de SEH de patiënt extra bewegingen maakte. Hij komt aan op de SEH, moet dan vaak nog even wachten, wordt dan naar de dotterkamer gereden, waar hij vaak ook weer even moet wachten.

Uit de data blijkt dat deze patiënten in levensgevaar in het weekend nog langer moet wachten op de SEH. Daarom veranderen zij de aanrijroute. De ambulance rijdt in de gevallen dat al bekend is dat er gedotterd moet worden, niet meer naar de SEH, maar gaat rechtstreeks naar de behandelkamer waar de dotteringreep plaats zal vinden. Daarmee winnen ze gemiddeld drie minuten. De ambulancebroeders slaan met hun patiënt in levensgevaar gewoonweg een aantal schakels in die keten in het ziekenhuis over, omdat uit de data blijkt dat deze stappen tot onnodig tijdverlies leiden.

De keuze voor een alternatieve route

Het besluit om de route door het ziekenhuis anders te laten verlopen, is hiervan een goed voorbeeld. Hetzelfde geldt voor de alarmering van het dotterteam in de avond en in de nacht. Zodra uit het cardiogram dat de ambulancemedewerker opstuurt naar het ziekenhuis blijkt dat een dotterbehandeling noodzakelijk is, wordt nu automatisch het dotterteam opgeroepen. Dit team wordt nu niet pas volgtijdelijk ingevlogen, vanaf het moment dat de patiënt arriveert in het ziekenhuis, maar ook hun mobilisatie vindt parallel plaats. De harmonica werkt.

Re-engineering: verleg taken elders in de keten

Eenmaal in het ziekenhuis was het de taak van het ambulancepersoneel om iemand hooguit op een brancard te leggen. Nu gaat het ambulancepersoneel vanuit de ambulance mee tot in de dotterkamer en zij hevelen de patiënt over van de ambulance-brancard rechtstreeks op de behandeltafel. Dit scheelt een keer de patiënt extra overhevelen, wat risico met zich mee bracht, onplezierig was voor de patiënt en weer onnodig veel tijd kostte.

Het betekent wel dat sommige schakels in de keten het door deze wijze van werken wat zwaarder krijgen. In de ambulance maken ze de patiënt al verder gereed voor de volgende stap in het ziekenhuis. Daar hebben de ambulancemedewerkers in principe niet om gevraagd. In feite verhoog je hun werkdruk! Maar in de grotere puzzel om maximaal snelheid te winnen, worden dit soort verschuivingen van taken juist als heel logisch ervaren.

Het totaalresultaat: levens redden

Het resultaat van het gehele traject call-to-balloon was dat er maar liefst 20 minuten tijdwinst kon worden geboekt op een traject dat oorspronkelijk 120 minuten duurde. Door het datacratisch leren is het gehele traject teruggebracht tot gemiddeld 100 minuten. Dit tijdsverloop is rechtstreeks gerelateerd aan een betere uitkomst voor de patiënt. Twintig minuten tijdwinst kan levens redden.

‘Time is muscle’

Het is vaak het verschil tussen een ernstige stoornis of een beperkte stoornis houden, of zelfs helemaal geen restschade oplopen. Niet voor niets is het adagium onder cardiologen ‘Time is muscle’. Hoe meer tijd er verstrijkt, hoe meer blijvende schade aan het hart. En deze verbeteringen zijn bewerkstelligd nota bene in een regio die zich kenmerkt door duingebieden, glastuinbouw en poldergebied.

Ondanks langere responstijden van de ambulance kunnen patiënten met een hartinfarct al met al toch eerder en beter worden geholpen. Er zijn regio’s waar de geografische omstandigheden stukken gunstiger zijn dan in Noord-Holland Noord, maar waar de gemiddelde – 100 minuten van call-to- balloon – niet gehaald wordt.

Daar wordt op de ambulance nu direct al het cardiogram gemeten of de stollingswaarde van het bloed vastgesteld, terwijl dat eigenlijk typisch taken zijn die het ziekenhuis normaliter uitvoert. Dit zijn vormen van re-engineering. Ze worden ingegeven vanuit de gedachte dat als we werkelijk verbeteringen willen aanbrengen op het functioneren van de gehele keten tezamen, dan moeten we iets wat gewoonlijk in het ziekenhuis gebeurt, gaan verplaatsen naar de ambulance.

Tijd voor een geheel nieuwe P(DCA)

Na het succes met de snellere behandeling van patiënten met een hartinfarct, ontstond de behoefte om het geleerde verder uit te breiden. Een van de belangrijke uitbreidingen vindt plaats binnen de verbetercyclus van de ambulancezorg bij hartpatiënten. De nieuwe verbetervraag werd: wat kunnen we nog meer verbeteren voordat het telefoontje binnenkomt dat iemand een hartinfarct heeft? Wat voor tijdwinst is daar nog te behalen? Daarmee verschuift Smeekes zijn plan van call-to-balloon naar symptom-to-balloon.

Opschalen: landelijke uitbreiding

Een eerste vorm van opschaling vindt plaats doordat Zorginstituut Nederland de ervaringen in Noord-Holland Noord gebruikt bij het rapport ‘Spoed moet Goed’ (Zorginstituut Nederland, 2015). Hierin staat de blauwdruk beschreven om te kunnen komen tot een landelijke uitrol van dit datacratische verbeterproces.

Opschalen: uitbreiding naar de beroerte

Een tweede vorm van opschaling past Smeekes toe door na te gaan bij welke ándere medische incidenten hij de principes die hij heeft ontwikkeld in het kader van het traject van call-to-balloon nog meer kan toepassen. Zo komt er een uitbreiding naar de groep mensen die een beroerte (een hersenbloeding) krijgen. Een beroerte kent net als een hartinfarct kritische tijdpaden.

Ook in dit soort gevallen is alle tijdwinst die geboekt kan worden cruciaal om ook hier restschade voor de patiënt te voorkomen. Het levensgevaar neemt af vanaf het moment dat de patiënt veilig en gecontroleerd een naald met een stolseloplossend middel krijgt toegediend.

Hier gaat het dus om de tijd tussen het eerste telefoontje naar 112 en dat de patiënt dit middel toegediend krijgt: het traject van call-to-needle is geboren.

Cross-sectioneel leren met ketenpartners

Smeekes en zijn team bleven structureel en continu de PDCA-cyclus doorlopen, juist ook voor de groep patiënten die getroffen wordt door een beroerte. Deze verbeterslagen zijn niet ontstaan door een plan op papier uit te denken, maar op de werkvloer.

Kijk over de hele keten heen

Zo zijn alle professionals uit de keten bij elkaar op visite geweest. Op de werkplek hebben ze data verzameld en geanalyseerd en samen gezocht naar verbeteringen. Zo kregen neurologen en verpleegkundigen onder meer meldingen te horen zoals deze werkelijk in de meldkamer binnenkomen. Dat hadden ze namelijk nog nooit gehoord. Er ging een wereld voor de neurologen en verpleegkundigen open en de professionals kregen meer begrip voor elkaar. Om de juiste informatie te destilleren uit een warrig telefoongesprek met een paniekerige partner aan de lijn, is namelijk lastig maar tegelijkertijd heel knap.

Door alle stappen ook te delen met de ketenpartners – van de eerste melding tot aan de start van de behandeling – lukte het hen om echt over de keten heen te kijken. Alles was gericht op de vraag wie nu het beste welke handelingen kan verrichten en dat allemaal in het belang van het maken van snelheid, agile dus.

Niemand speelt de baas

Het is vooral een kwestie van gezamenlijk de schouders er onder willen zetten. Dus zorgen Smeekes en zijn team dat de laborant, de neuroloog, de SEH-arts, de neurologische verpleegkundige en de ambulanceverpleegkundige allemaal rondom één grote tafel zitten. Ze mogen allemaal iets zeggen, ook over het proces van de andere gespreksdeelnemers. Doktoren moeten zich er even niet op laten voorstaan dat de dokter altijd de baas is. ‘Ja, maar ik ben de dokter’, is geen basis voor een lerende omgeving.

Vroeger kon iemand gelijk hebben, maar het toch niet krijgen vanwege deze autoritaire houding. Het is de verantwoordelijkheid van alle ketenpartners tezamen dat ze hun ketenoverstijgende samenwerking zo inrichten dat een behandeling zo snel mogelijk kan verlopen, zonder aan veiligheid of betrouwbaarheid in te boeten. Door gezamenlijk na te gaan: waar kan dit stukje van de zorg het beste worden gedaan? Met als doel om tot optimale zorg te komen.

Leer 4 belangrijke lessen

Uit dit verbetertraject kwamen onder meer de volgende lessen naar boven:

  1. Laat de partner thuis alvast de medicatie klaarzetten voor komst van de ambulance.
  2. Breng het tweede infuus voor het toedienen van het stolseloplossende middel al in de ambulance aan.
  3. Meet de stollingswaarde alvast in de ambulance.
  4. De patiënt komt niet via CT-scan naar neurologie maar de neuroloog komt voortaan naar de CT-scan.

Medicatie door partner thuis alvast laten klaarzetten

Uit de verbetersessie die bij de meldkamer werd gehouden, kwam de tip van de ambulancemedewerkers aan de meldkamer: ‘Kunnen jullie niet vragen of het mogelijk is dat de partner alvast alle medicijnen verzamelt die de patiënt slikt? Laat hij die alvast klaarzetten’. Medicijnen slingeren soms overal in het huis. Als alle medicatie bij elkaar staat, kunnen de ambulancemedewerkers in één keer zien dat een patiënt bijvoorbeeld al een ontstollingsmiddel slikt. Daarmee weten ze ook direct dat zij de huidige stollingswaarde van het bloed moeten vaststellen. Een voorbeeld van een eenvoudige ketenverbetering met grote gevolgen. De tijdwinst bedraagt gemiddeld 2 minuten.

Tweede infuus voor de operatie al in de ambulance aanbrengen

In de ambulance wordt gewoonlijk maar één infuus aangebracht. Maar in het ziekenhuis is standaard bij deze behandeling een tweede infuus nodig. Daarop vroegen de neurologen aan de ambulancemedewerkers bij een verbetersessie of ze niet alvast standaard een tweede infuus konden aanleggen.

Het scheelt kostbare tijd in het ziekenhuis als dat tweede infuus al voorbereid is. Bovendien is het ambulancepersoneel doorgaans heel behendig in het aanprikken van patiënten. Daarmee doet de ambulance feitelijk een deel van de voorbereiding die klassiek hoort bij het gereedmaken van de patiënt voor de behandeling. Het scheelt tijd op de afdeling zelf én het is een prachtig voorbeeld van hoe je de beschikbare kwaliteiten en vaardigheden slim kan inzetten.

Voor de ambulancemedewerker is het een kleine moeite. En de OK wordt door deze ingreep nog efficiënter ingezet voor zijn kerntaak: het opereren zelf. De tijdwinst bedraagt gemiddeld 1,5 minuut.

Stollingswaarde alvast meten in de ambulance

Om zo min mogelijk vertraging op te lopen in het ziekenhuis, wordt in een verbetersessie besloten dat bij beroertes de ambulancemedewerkers de bloedstolselmeting al in de ambulance doen. Hierdoor weten zij – als ze met de patiënt aankomen – al direct of zijn bloed dun is of niet. Hierdoor kan in het ziekenhuis sneller worden overgegaan tot het toedienen van de juiste medicatie. Dat deel van het proces is eenvoudigweg in een ander stuk van de keten ondergebracht. De tijdwinst bedraagt gemiddeld: 2,5 minuten.

De neuroloog komt voortaan naar de CT-scan

De afdeling Neurologie is in de meeste ziekenhuizen van oudsher ver van de Spoedeisende Eerste Hulp gehuisvest. Om tijdswinst te behalen, gaat de patiënt voortaan niet eerst naar de CT-scan en daarna naar de neurologieafdeling. Na de bijsturing wordt ervoor gekozen dat de neuroloog voortaan naar de CT-scan komt. Dit scheelt structureel een groot aantal minuten omdat de patiënt niet langer in zijn bed wordt rondgereden door het ziekenhuis. De tijdwinst bedraagt gemiddeld: 12 minuten!

De roep om cultuurverandering

De datacratische PDCA-cyclus zoals deze is ingezet bij cardiologie via het call-to-balloon traject past bij de cultuur zoals deze internationaal voor cardiologie geldt. In heel veel andere landen is de afdeling Cardiologie er in zijn DNA op gericht om snelheid te maken. Daarom sluit een programma als call-to-balloon van Veiligheidsregio Noord-Holland Noord naadloos aan op de ontwikkelingen in de sector.

Van cardiologie naar neurologie

De transfer van cardiologie naar neurologie, is een kleine stap (a small step) voor de Veiligheidsregio, maar een grote sprong (a giant leap) voor het vakgebied neurologie.

In de neurologie is het kijken naar snelheid en het optimaliseren van dit soort werkprocessen immers vrij nieuw. Neurologie is van oudsher een afdeling waar je kwam met een ziekte die lang niet altijd goed behandelbaar was. En tijd speelde in dit vakgebied historisch gezien dus nooit werkelijk een rol van betekenis. Of het nu om multiple sclerose ging, of om een herseninfarct, op het verloop daarvan had je als artsen maar beperkt invloed. Dat is ook de reden dat die afdeling meestal het verst van alle andere afdelingen af lag, inclusief de spoedeisende hulp. Als mensen met neurologische klachten kwamen, dan waren dat vaak long stay patiënten, of patiënten met chronische klachten. Dus dat was lange tijd een vrij treurige afdeling. Maar nú, met de introductie van nieuwe stolseloplossende middelen, begint ook in dit domein van neurologie snelheid een factor van betekenis te worden.

Call-to needle

In hun houding en in hun oude DNA zijn veel van deze afdelingen namelijk nog helemaal niet gericht op snelheid. Dus op internationale congressen waar afgevaardigden vanuit de Veiligheidsregio Noord-Holland Noord spreken over ontwikkelingen als call-to-needle, staan neurologen uit Noorwegen, Amerika, Australië en Engeland vaak versteld. Zij zeggen tegen elkaar: ‘wij zouden dat in ons land bij neurologie ook moeten gaan doen, maar dat doen wij nog beperkt.’

Hier kom je op het gebied van cultuurverandering. Door de recente ontwikkelingen is neurologie inmiddels een vak geworden waarin vroegtijdig ingrijpen en snel reageren op de eerste verschijnselen bij een hersenbloeding hét verschil kan maken. Tegelijkertijd is er het denken in termen van snelheid en de bijbehorende verbetercultuur, laat staan het datacratisch werken, vaak nog helemaal niet aanwezig. Daar ligt een grote kans en uitdaging om dit soort deelbranches als het ware te veroveren.

Reageer op dit artikel van Daan van Beek

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Een selectie van onze klanten

Word nu ook klant

Wil je ook klant bij ons worden? Wij helpen je maar wat graag verder met case: veiligheidsregio noord-holland noord (3) (levens redden met bi) of andere zaken waar je slimmer van wordt.

Daan van Beek, Managing Director

DAAN VAN BEEK MSc

Managing Director & auteur van 'De intelligente organisatie' (6e druk)

neem contact met mij op

Fact sheet

Aantal organisaties geholpen
3653
Aantal trainingen & workshops
3654
Aantal deelnemers opgeleid
3655
Gemiddelde klantervaring
8,9
Aantal consultants & docenten
3656
Aantal kantoren
3
Aantal jaren actief
14